Meldformulier toevoegen/afmelden leidinggevende exploitatievergunning en/of drank- en horecawetvergunning, gemeente Roerdalen

Aan de burgemeester van

de gemeente Roerdalen

Postbus 6099

6077 ZH  ST. ODILIËNBERG

Meldformulier toevoegen/afmelden leidinggevende exploitatievergunning en/of drank- en horecawetvergunning.

Indien u meer dan 1 leidinggevende meldt, dient u voor elke leidinggevende dit formulier in te vullen en te ondertekenen.

• 1. Toevoeging/afmelding:

  Het betreft een wijziging m.b.t.:

  O toevoeging leidinggevende _______________________________________________________

  O afmelding leidinggevende _______________________________________________________

• 2. De wijziging heeft betrekking op de:

  O exploitatievergunning _______________________________________________________

  O drank- en horecawetvergunning _______________________________________________________

• 3. De melding/wijziging wordt aangevraagd voor de uitoefening van de openbare inrichting:

  a. naam inrichting: _______________________________________________________

  b. straat en huisnummer: _______________________________________________________

  c. postcode en plaats: _______________________________________________________

  d. inschrijfnummer. kvk: _______________________________________________________

  e. telefoonnummer inrichting: _______________________________________________________

  e. emailadres: _______________________________________________________

• 4. Gegevens vergunninghouder:

  a. naam aanvrager: _______________________________________________________

  b. voornamen:  _______________________________________________________

  c. straat en huisnummer: _______________________________________________________

  d. postcode en plaats: _______________________________________________________

  e. telefoonnummer: _______________________________________________________

  f. emailadres: _______________________________________________________

  g. geboortedatum: _______________________________________________________

  h. geboorteplaats:  _______________________________________________________

• 5. Gegevens van de leidinggevende:

  a. naam aanvrager: _______________________________________________________

  b. voornamen:  _______________________________________________________

  c. straat en huisnummer: _______________________________________________________

  d. postcode en plaats: _______________________________________________________

  e. telefoonnummer: _______________________________________________________

  f. emailadres: _______________________________________________________

  g. geboortedatum: _______________________________________________________

  h. geboorteplaats:  _______________________________________________________

• 6. Leidinggevende sinds:

   O de leidinggevende geeft leiding aan de uitoefening van dit bedrijf met ingang van   ______________________________

  O de leidinggevende is gestopt met ingang van _______________________________________________________

• 7. Ondertekening

  O in loondienst (voeg arbeidsovereenkomst toe)

  O niet in loondienst – geef aan wat de reden is ______________________________

De ondertekenaar verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Plaats

_______________________________________________________

Datum

_______________________________________________________

Handtekening vergunninghouder

_______________________________________________________