Regeling van de Minister voor Medische Zorg van 21 december 2018, kenmerk 1463057-185477-CZ, houdende regels voor het verstrekken van subsidie voor het operatief plaatsen van borstprothesen bij transvrouwen (Subsidieregeling borstprothesen transvrouwen)

De Minister voor Medische Zorg,

Gelet op artikel 3 van de Kaderwet VWS-subsidies;

Besluit:

Artikel 1

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. Minister:

de Minister voor Medische Zorg;

b. transvrouw:

een man-vrouw transgender met genderdysforie die als man geboren is, en in transitie is om als vrouw te leven;

c. BIG-geregistreerde arts:

een zorgverlener die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

Artikel 2

Op deze regeling is de Kaderregeling subsidies OCW, SZW en VWS niet van toepassing.

Artikel 3

De Minister kan aan een transvrouw eenmalig een subsidie verstrekken ten behoeve van het operatief plaatsen van borstprothesen en de medisch noodzakelijke kosten die samenhangen met deze operatie.

Artikel 4

Subsidie wordt uitsluitend verstrekt aan transvrouwen die:

• Ingezetene zijn in Nederland;

• Ouder zijn dan 18 jaar;

• Op voorschrift van een BIG-geregistreerde arts:

  • minimaal een jaar voorafgaand aan de subsidieaanvraag met genderbevestigende hormoonbehandelingen gestart zijn als onderdeel van een genderbevestigende behandeling; of

  • op medische gronden geen genderbevestigende hormoonbehandelingen kunnen ondergaan; of

  • om medische redenen binnen de tijdspanne van een jaar zijn gestopt met de hormoontherapie;

• De operatie, bedoeld in artikel 3, nog niet ondergaan hebben;

• Geen aanspraak kunnen maken op vergoeding van het operatief plaatsen van borstprothesen op grond van artikel 2.1, onderdeel c, van de Regeling zorgverzekering.

Artikel 5

De subsidie bedraagt € 3.830.

Artikel 6

• 1. De subsidie wordt op aanvraag verstrekt.

• 2. Voor de aanvraag tot verlening van de subsidie wordt een door de Minister vastgesteld formulier gebruikt.

Artikel 7

Bij de aanvraag tot verlening van de subsidie worden de volgende gegevens verstrekt:

• Een uittreksel uit de basisregistratie personen (BRP);

• Een kopie van een recent bankafschrift of van een geldige bankpas van de aanvrager;

• Een door de Minister vastgesteld formulier met een verklaring voorzien van BIG-registratienummer van een BIG-geregistreerde arts dat:

  • 1) de hormoonbehandelingen minimaal een jaar voor de aanvraag zijn voorgeschreven en gestart, of

  • 2) op medische gronden geen genderbevestigende hormoonbehandelingen mogelijk zijn, of

  • 3) om medische redenen binnen de tijdspanne van een jaar is gestopt met de hormoontherapie.

Artikel 8

• 1. De Minister geeft binnen dertien weken na ontvangst van de aanvraag een beschikking tot verlening van de subsidie.

• 2. De Minister verleent bij het besluit tot verlening van de subsidie een voorschot van 100% van het subsidiebedrag.

• 3. Het operatief plaatsen van de borstprothesen dient binnen een jaar na aanvraag van de subsidie plaats te vinden.

• 4. De Minister kan vrijstelling of ontheffing verlenen van de termijn, bedoeld in het derde lid.

Artikel 9

Indien zich na indiening van de aanvraag omstandigheden voordoen die van belang kunnen zijn voor de beslissing tot vaststelling van de subsidie, doet de transvrouw daarvan zo spoedig mogelijk schriftelijk mededeling aan de Minister zo mogelijk onder overlegging van de relevante stukken.

Artikel 10

• 1. De subsidie wordt ambtshalve vastgesteld op een bedrag tot ten hoogste het in de verleningsbeschikking genoemde bedrag.

• 2. Op verzoek van de Minister toont de subsidieontvanger op de in de beschikking aangegeven wijze aan dat de activiteit waarvoor de subsidie is verleend, is verricht en dat is voldaan aan de aan de verleende subsidie verbonden verplichtingen.

• 3. De Minister neemt binnen 22 weken na afloop van de datum waarop de activiteit waarvoor de subsidie wordt verleend, moet zijn verricht, ambtshalve een besluit over de vaststelling van de subsidie.

Artikel 11

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 februari 2019 en vervalt met ingang van 1 februari 2024.

Artikel 12

Deze regeling wordt aangehaald als: Subsidieregeling borstprothesen transvrouwen.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins

TOELICHTING

Algemeen

Het doel van de subsidieregeling is dat man-vrouw transgenders (in het navolgende transvrouwen) met genderdysforie, die zich in een medisch transitietraject bevinden, door een vergroting van de borsten een vrouwelijk(er) profiel kunnen krijgen. De meerderheid van de transvrouwen is, ook na genderbevestigende hormonale therapie, van oordeel dat zij te weinig borstweefsel heeft voor een voldoende vrouwelijk profiel. Ook na genderbevestigende hormoontherapie hebben deze transvrouwen soms nog uitgesproken mannelijke uiterlijke kenmerken, bijvoorbeeld qua postuur. Gebleken is dat transvrouwen een voorkomen met mannelijke trekken kunnen ervaren als een ernstige belemmering bij hun transitie. Borstprothesen kunnen deze belemmering verminderen. Het emancipatiemotief is de basis voor de subsidieregeling, mede met het oog op de relatief zwakkere sociaal-economische positie van transvrouwen¹. In de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) van 15 juni 2017 is het besluit kenbaar gemaakt om een subsidieregeling voor de vergoeding van borstprothesen aan transvrouwen vanuit emancipatieperspectief open te stellen.

Een belangrijk deel van de kosten van het transitietraject van transgenders zoals onder meer diagnosestelling, de psychosociale begeleiding, de hormonale behandeling, eventueel bekkenbodemtherapie, epilatie van gezicht en schaamstreek en geslachtsaanpassende operaties valt onder de aanspraak van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat geldt niet voor borstvergroting door het plaatsen van prothesen.

Per 1 januari 2017 is de aanspraak Zvw op dit punt verruimd. Het operatief plaatsen van borstprothesen bij het ontbreken van borstaanleg (agenesie/aplasie²) bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij transvrouwen is per 1 januari 2017 toegevoegd aan het basispakket Zvw. Deze pakketuitbreiding biedt op basis van het criterium agenesie/aplasie voor transvrouwen veelal geen oplossing. Hormoonbehandeling kan leiden tot (enige mate van) borstvorming, waardoor de kans groot is dat transvrouwen na genderbevestigende hormoonbehandeling buiten het gestelde criterium agenesie/aplasie vallen om in aanmerking te komen voor vergoeding van borstvergroting krachtens de Zvw. Tegelijkertijd ervaren transvrouwen de borstvorming na genderbevestigende hormoontherapie niet altijd van dien aard dat zij daarmee in hun ogen een voldoende vrouwelijk profiel hebben verkregen om als vrouw herkend te worden. Dat kan leiden tot passabiliteitsproblemen³. In het advies van het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) over “uitbreiding basispakket Zvw met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en medisch noodzakelijke circumcisie” van 31 maart 2016 (hierna: het advies van het Zorginstituut) wordt gesteld dat er bij passabiliteitsproblemen sprake is van een mislukte geslachtsverandering. Het Zorginstituut stelt dat alle behandelingen in het kader van transseksualiteit gericht zijn op een geslaagde geslachtsverandering. Een geslachtsverandering is geslaagd te noemen als de persoon die dit heeft ondergaan zodanig wordt geaccepteerd door de maatschappij dat het leven in het gewenste andere geslacht niet tot beperkingen leidt”⁴. De Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH) verklaren dat het voor een groep patiënten met genderdysforie essentieel en medisch noodzakelijk is om de primaire en/of secundaire geslachtskenmerken te veranderen en daarmee hun lichaam meer in overeenstemming te brengen met hoe zij zich voelen.

Aanpassing van de Zvw is geen optie gebleken. Na ampele overweging is vastgesteld dat een ruimer criterium (dan agenesie/aplasie) niet objectiveerbaar kan worden vastgesteld omdat dan het onderscheid tussen medisch-noodzakelijke en cosmetische borstprothesen in de Zvw niet meer is te maken. Derhalve is besloten tot een subsidieregeling die voorziet in een bijdrage in de kosten voor het plaatsen van borstprothesen voor transvrouwen in lijn met de bovenbedoelde aanspraak op grond van de Zvw.

Artikelsgewijs

Artikel 1

Transgenders zijn mensen die zich niet ‘thuis’ voelen in hun lichaam.

In deze subsidieregeling wordt onder het begrip ‘transvrouwen’ de groep verstaan die als man geboren is maar als vrouw wil leven, die stappen heeft gezet om conform de genderidentiteit te leven en daartoe in medische transitie is.

Bij deze groep is de diagnose genderdysforie gesteld. Ook transvrouwen die de keuze (nog) niet hebben gemaakt om geslachtsaanpassende operaties te ondergaan kunnen voor subsidie in aanmerking komen mits zij aan de gestelde voorwaarden voldoen.

Artikel 2

Het betreft een specifieke procedure waarop de bepalingen uit de Kaderregeling subsidies OCW, SZW en VWS grotendeels niet goed toepasbaar zijn. Waar nodig zijn bepaalde bepalingen die wel geschikt zijn in deze regeling opgenomen.

Artikel 3

De subsidie vormt een bijdrage aan het eenmalig operatief plaatsen van borstprothesen, alsmede de medische kosten die gepaard gaan met de operatie. Het is mogelijk dat een transvrouw achteraf niet tevreden is met het resultaat van de operatie, en/of om welke reden dan ook spijt heeft van de operatie en een hersteloperatie wenst. Een dergelijke hersteloperatie wordt echter niet vergoed op basis van deze subsidieregeling. Eventuele medisch noodzakelijke nabehandelingen worden op basis van de zorgverzekering vergoed. Gemaakte reiskosten worden niet vergoed.

Artikel 4

Transvrouwen kunnen subsidie aanvragen wanneer zij de overtuigende wens hebben om de in artikel 3 bedoelde borstvergrotende operatie te ondergaan. Het is hun eigen verantwoordelijkheid om de risico’s van borstprothesen en van het ondergaan van de (gevolgen van de) operatie mee te wegen bij hun besluit. Zie ook de toelichting bij artikel 3.

De transvrouwen moeten ingezetene zijn in Nederland. Dit betekent dat zij langer dan vier maanden in Nederland wonen en ingeschreven staan in de Basisregistratie Personen.

Transvrouwen moeten bij hun subsidieaanvraag kunnen aantonen, met een recente verklaring van maximaal 2 maanden oud van hun BIG-geregistreerde behandelend arts (medisch specialist of huisarts), dat zij in het kader van hun transitie minimaal een jaar genderbevestigende hormonen hebben gebruikt met als doel om hun geslachtskenmerken geleidelijk te veranderen op voorschrift en onder begeleiding van een arts. De minimale tijdsduur van genderbevestigende hormoontherapie van een jaar is bepaald op basis van onderzoek⁵ waaruit blijkt dat na een jaar de borstvorming bij transvrouwen in de meeste gevallen niet meer toeneemt.

Bij uitzondering kunnen ook transvrouwen die om medische redenen geen hormoontherapie kunnen volgen en transvrouwen die om medische redenen binnen de tijdspanne van een jaar zijn gestopt met de hormoontherapie, subsidie aanvragen. Bij medische gronden voor het niet starten of staken van hormoontherapie kan bijvoorbeeld gedacht worden aan doorgemaakte trombose of de aanwezigheid van een hormoongevoelige tumor. Ook dit moet worden aangetoond door middel van een schriftelijke verklaring (maximaal 2 maanden oud) van hun BIG-geregistreerde behandelend arts.

Transvrouwen die reeds een borstvergroting hebben laten uitvoeren, komen niet in aanmerking voor subsidieverlening op grond van deze regeling.

Artikel 5

Het subsidiebedrag van € 3.830,– is gebaseerd op de gemiddelde verkoopprijs in 2017 van zorgproduct mamma augmentatie door middel van implantaten (bron: open dis data <http://www.opendisdata.nl>).

De subsidie dient als bijdrage in de kosten. De keus is aan de aanvrager waar, door wie en tegen welke prijs men zich laat opereren, voor zover voldaan wordt aan de voorwaarden van deze regeling.

Artikel 6

Het formulier om subsidie mee aan te vragen is te vinden op de site van DUS-I.

Artikel 7

Bij de aanvraag dient de transvrouw een aantal documenten over te leggen:

• 1. Een uittreksel uit de Basisregistratie Personen (BRP). Dit document bevat geboortedatum, naamgegevens en adresgegevens.

  Deze gegevens zijn vereist omdat de aanvrager minimaal 18 jaar oud dient te zijn. Verder zijn voorletters, achternaam, eventuele tussenvoegsels en adresgegevens vereist om de identiteit van de aanvrager te kunnen controleren met als doel dat de subsidie wordt uitgekeerd aan de rechtmatige aanvrager. Uit adresgegevens moet blijken dat de aanvrager ingezetene is in Nederland. Aangezien alle ingezetenen van Nederland verplicht zijn een zorgverzekering af te sluiten, wordt hier tevens mee aangetoond dat de transvrouw verzekerd is in de zin van de zorgverzekeringswet.

• 2. Een kopie van een bankafschrift of van een bankpas. Dit document dient er uitsluitend toe om naam en bankrekening te kunnen koppelen zodat de subsidie wordt uitbetaald aan de rechtmatige aanvrager. De aanvrager kan er zelf toe besluiten om op de kopie van het bankafschrift of de bankpas persoonsgegevens van anderen af te schermen. Ook kan de aanvrager er zelf toe besluiten het banksaldo af te schermen. Enkel de naam, adresgegevens en het bankrekeningnummer dienen zichtbaar te zijn ter verificatie van de rechtmatige aanvrager.

• 3. Een verklaring van een BIG-geregistreerde arts, te weten de medisch specialist of huisarts die de genderbevestigende hormonen voorschrijft en de hormoonbehandeling begeleidt. Deze verklaring dient als bewijs dat de aanvrager minimaal één jaar genderbevestigende hormoontherapie heeft gevolgd, of op medische gronden geen genderbevestigende hormoonbehandelingen kan ondergaan, of om medische redenen binnen de tijdspanne van een jaar is gestopt met de hormoontherapie.

  Het BIG-registratienummer van de betreffende arts dient op de verklaring vermeld te zijn. Voor de verklaring wordt een vast formulier gebruikt, dat te vinden is op de site van DUS-I.

Artikel 8

De transvrouw ontvangt bij de verlening een voorschot van 100% van het subsidiebedrag. De operatie dient in beginsel binnen een jaar na de aanvraag van de subsidie verricht te zijn. Als dit door omstandigheden niet mogelijk is gebleken, kan ontheffing of vrijstelling van deze termijn verleend worden.

Artikel 9

De transvrouw moet melding doen van gewijzigde omstandigheden. Als de operatie bijvoorbeeld niet binnen de termijn, of in het geheel niet uitgevoerd wordt, moet de transvrouw dit zo snel mogelijk melden, aangezien dit gevolgen kan hebben voor de vaststelling van de subsidie. Indien de operatie in het geheel niet uitgevoerd wordt, moet het verleende voorschot terugbetaald worden.

Artikel 10

Binnen 22 weken na de datum waarop de operatie moet zijn verricht (binnen een jaar na de aanvraag van de subsidie), wordt de subsidie vastgesteld. Er vindt een steekproefsgewijze controle plaats door de subsidieverlener. De transvrouw moet in dat geval op verzoek kunnen aantonen dat de operatie heeft plaatsgevonden.

De Minister voor Medische Zorg, B.J. Bruins

---

1 Rapportage ‘Worden wie je bent’, SCP, 17 november 2012 www.scp.nl

Rapportage ‘transgender personen in Nederland’ SCP, 9 mei 2017 www.scp.nl

2 Bij agenesie/aplasie is er geen plooi onder de borst aanwezig (inframammairplooi) en er is minder dan 1 cm klierweefsel, aangetoond door een echo.

3 Onder passabiliteit wordt verstaan de mate waarin men in het openbaar overkomt als lid van ‘het beoogde geslacht’ zonder dat dit vragen oproept over het geslacht waartoe men oorspronkelijk behoort.

4 Zorginstituut Nederland, Advies uitbreiding basispakket ZVW met enkele behandelingen van plastisch-chirurgische aard en medisch noodzakelijke circumcisie, 31 maart 2016, p. 15.

5 De Blok CJM et al. Breast Development in Transwomen After 1 Year of Cross-Sex Hormone Therapy: Results of a Prospective Multicenter Study. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:532-538.