Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 22 november 2018, kenmerk 1448991-184282-WJZ, houdende een wijzing van de Regeling langdurige zorg om regels te stellen over de uitwisseling van persoonsgegevens en de controle daarvan om stapelfacturen te voorkomen

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

Gelet op artikel 9.1.2, zevende lid, onderdeel b, van de Wet langdurige zorg;

Besluit:

ARTIKEL I

In de Regeling langdurige zorg worden na artikel 7.11 drie artikelen ingevoegd, luidende:

Artikel 7.12

De Wlz-uitvoerder dient zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen één maand na de dag waarin de zorg is aangevangen of, indien de leveringsvorm een persoonsgebonden budget betreft, uiterlijk binnen vier maanden na de ingangsdatum van de verlening van dat budget door de Wlz-uitvoerder, de noodzakelijke persoonsgegevens voor de vaststelling en de inning van de eigen bijdrage bij het CAK in.

Artikel 7.13

• 1. Indien de persoonsgegevens door de Wlz-uitvoerder onjuist of onvolledig zijn ingediend bij het CAK, stuurt het CAK zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen tien werkdagen na indiening, een uitnodiging tot herstel aan de Wlz-uitvoerder.

• 2. De Wlz-uitvoerder dient uiterlijk binnen tien werkdagen na ontvangst van de uitnodiging, bedoeld in het eerste lid, het herstelde bericht bij het CAK in.

Artikel 7.14

• 1. Ten behoeve van de vaststelling en inning van de eigen bijdrage vergelijken de Wlz-uitvoerder en het CAK ten minste elke twee maanden hun administraties houdende de persoonsgegevens van de verzekerden die noodzakelijk zijn voor de juiste uitvoering van de taken.

• 2. Indien naar aanleiding van de in het eerste lid genoemde vergelijking blijkt dat sprake is van onvolledige of onjuiste persoonsgegevens in de administraties, corrigeert het CAK of de Wlz-uitvoerder binnen een maand na die vergelijking de gegevens in hun administratie, voor zover noodzakelijk voor de juiste uitvoering van artikel 3.2.5 van de wet.

ARTIKEL II

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2019.

Deze regeling zal met toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge

TOELICHTING

Algemeen

1. Aanleiding en doel

Aanleiding voor deze regeling is het feit dat jaarlijks nog te veel Wlz-verzekerden de eerste factuur voor hun eigen bijdrage ontvangen over zorg die bijvoorbeeld meer dan zes maanden geleden is aangevangen. In deze gevallen kan de eerste factuur een ‘stapeling’ bevatten van een flink aantal maanden zorggebruik. Een dergelijke stapelfactuur kan een onaangename verrassing opleveren. Daarom worden in het Besluit langdurige zorg en in de Regeling langdurige zorg de volgende maatregelen getroffen die de kans op stapelfacturen tot een minimum beperken:

Per 1 januari 2019 wordt het Besluit langdurige zorg (artikel 3.3.1.5, tweede lid) gewijzigd zodat de eigen bijdrage nog maar is verschuldigd over ten hoogste één jaar voorafgaand aan de initiële beschikking door het CAK aan de verzekerde. De eerste kennisgeving van de eigen bijdrage mag dus betrekking hebben op Wlz-zorg die maximaal één jaar terug werd afgenomen. Voorheen was dit drie jaar.

De maatregelen in deze regeling gaan tevens in per 1 januari 2019, en regelen het volgende:

De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk om binnen één maand (bij leveringsvorm persoonsgebonden budget (pgb): vier maanden) na aanvang van de zorg de noodzakelijke persoonsgegevens aan het CAK aan te leveren, zodat het CAK de eigen bijdrage tijdig kan vaststellen en innen. Eventuele correcties dienen binnen twintig werkdagen met wederzijdse inspanning te worden doorgevoerd.

Daarnaast worden Wlz-uitvoerders en het CAK in de regeling verplicht om elke twee maanden hun administraties naast elkaar te leggen om zeker te stellen dat men beide van de juiste gegevens uitgaat. Daardoor wordt bijvoorbeeld duidelijk of er verzekerden zijn die wel zorg afnemen maar nog geen factuur hebben ontvangen, of vice versa. Deze controle vormt het sluitstuk om onzorgvuldigheden in het proces van het vaststellen en innen van eigen bijdragen te traceren en op te lossen.

Hiermee ontstaan extra juridische waarborgen die verzekerden beschermen voor stapelfacturen. Eigen bijdragen dienen tijdig en juist te worden vastgesteld. Feitelijk liggen de maatregelen in deze regeling in lijn met de inmiddels aangescherpte uitvoeringspraktijk. De toegevoegde waarde is dat hiermee een juridische grond ontstaat op basis waarvan partijen kunnen worden aangesproken en gehandhaafd kan worden.

De keten van aanvang zorg tot de betaling van een eigen bijdrage ziet er als gevolg van de getroffen maatregelen als volgt uit:

2. Toezicht

De Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) ziet toe op de maatregelen. De NZa ziet toe op de maatregelen. De invulling van het toezicht op deze maatregelen maakt onderdeel uit van haar reguliere toezicht op de zorgkantoren en het CAK.

3. Regeldruk

De artikelen 7.12, 7.13 en 7.14 van de Regeling langdurige zorg betreffen een codificatie van bestaande praktijk en hebben derhalve geen materiële gevolgen voor de regeldruk. Deze conclusie wordt gedeeld door het Adviescollege toetsing regeldruk.

4. Financiële gevolgen

Er zijn geen financiële gevolgen verbonden aan deze maatregelen. Het is bestendiging van de uitvoeringspraktijk.

5. Fraude

De wijzigingen brengen geen fraudegevoeligheden met zich mee.

6. Consultatie

De beoogde maatregelen zijn besproken met NZa, CAK, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Zorginstituut Nederland en enkele zorgkantoren. Daarna zijn NZa, CAK, ZN en Per Saldo uitgenodigd om mee te lezen op de artikelen van deze regeling. Naar aanleiding van de reactie van ZN, is de hersteltermijn van onjuiste berichten verruimd, als ook de aanlevertermijn voor het pgb. Voor het aanvraagproces van een pgb geldt voor de Wlz-uitvoerders reeds een maximumtermijn van zes weken. Als een aanvraag onvolledig is, wordt de termijn echter tussentijds opgeschort (gepauzeerd) tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld door de verzekerde. Dit proces kan al met al maanden in beslag nemen. De ingangsdatum van de verlening van het budget wordt bovendien – in het belang van de cliënt – regelmatig door de Wlz-uitvoerder met terugwerkende kracht vastgesteld, zodat de cliënt de voorgeschoten zorg alsnog kan declareren. Hoewel hierdoor de eerste factuur vaak meerdere maanden zorg betreft, is er daarom voor gekozen om de aanlevertermijn, in het belang van de cliënt, op vier maanden te stellen.

Artikelsgewijs

Artikel I

Artikel 7.12

Dit artikel regelt dat de noodzakelijke persoonsgegevens voor de vaststelling en de inning van eigen bijdragen door de Wlz-uitvoerder zo spoedig mogelijk aan het CAK worden verzonden. De Wlz-uitvoerder geeft de gegevens aan het CAK door die noodzakelijk zijn voor de juiste vaststelling van de eigen bijdrage, zoals de aanvangsdatum van de geleverde zorg(vorm). Met een volledige, juiste, set gegevens kan het CAK vervolgens het proces starten om de eigen bijdrage voor de verzekerde vast te stellen. De gegevens mogen niet later dan een maand na de dag waarin de zorg is aangevangen door de Wlz-uitvoerder worden aangeleverd. Dit geldt ook voor de situatie waarin de initieel aangeleverde aanvangsdatum of leveringsvorm met terugwerkende kracht wordt gecorrigeerd. Bij een pgb geldt er een alternatieve aanlevertermijn, namelijk van vier maanden na de ingangsdatum van de verlening van het pgb door de Wlz-uitvoerder. Met andere woorden, de ingangsdatum van de toekenningsbeschikking. In de gevallen waarin het voldoen aan de norm (feitelijk) onmogelijk is, kan dit worden gemotiveerd in de jaarlijkse verantwoording.

Artikel 7.13

Indien de persoonsgegevens door de Wlz-uitvoerder onjuist of onvolledig zijn ingediend, onderzoekt het CAK waarom het bericht niet goed verwerkt kan worden. Het CAK heeft maximaal tien werkdagen om een volledig en eenduidig retourbericht te verzenden waarin wordt uitgenodigd tot herstel door middel van een nieuwe aanlevering. Vervolgens heeft de Wlz-uitvoerder ook maximaal tien werkdagen voor het aanleveren van het herstelde bericht met de juiste of volledige gegevens.

Artikel 7.14

Dit artikel regelt dat de Wlz-uitvoerder en het CAK ten minste elk twee maanden hun administratie vergelijken. Gebleken onvolledige of onjuiste persoonsgegevens in hun administraties worden door het CAK of de Wlz-uitvoerder binnen een maand na de vergelijking gecorrigeerd. Dit is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het CAK en de Wlz-uitvoerder. Door dit proces wordt geborgd dat elke ketenpartij over gelijke informatie beschikt en om, in het geval van het CAK, te voorkomen dat de Wlz-verzekerde onterecht geen eigen bijdrage betaalt of onnodig lang een (onjuiste) eigen bijdrage betaalt. Op deze wijze blijven de administraties actueel en worden onjuistheden of onvolledigheden in de ketenadministratie altijd tijdig getraceerd. Deze gegevensuitwisseling is het sluitstuk in de controle en zorgvuldige uitvoering van de vaststelling en inning van de eigen bijdrage.

Artikel II (Inwerkingtreding)

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2019.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, H.M. de Jonge